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que considera la consejería breve en tabaco para embarazadas y población mayor de 15 años, (17,18). Esta inclusión de la consejería en la política de garantías explicitas en salud, es una señal de su valoración en las actividades de salud, pero ha contado con una baja cobertura desde su creación el año 2005. 436 El MINSAL reconoce la importancia de las consejerías incentivando su uso y requiriendo el registro del número de consejerías que realizan los profesionales de salud en los establecimientos del sistema público. Sin embargo, se carece de un consenso técnico entre los programas, de aplicaciones o medidas y de un sistema de formación o incentivos al desarrollo de competencias. Definición de Consejería en Salud Es una atención sistemática, basada en la comunicación efectiva, que reconoce en el usuario el papel de protagonista de la adopción de conductas saludables y autocuidado, actuando el profesional como facilitador del proceso de toma de conciencia, decisión y actuación de la persona. Es una intervención comportamental con enfoque psicosocial, que se puede realizar en distintas modalidades (individual/grupal, breve/integral). El consejo breve es la actividad que se realiza dentro de cualquier atención de salud, con una duración de 3 a 5 minutos; y el consejo integral o intensivo es una atención programada de 15 a 20 minutos por cuatro o más sesiones realizadas por un profesional de la salud. El concepto de consejería en vida sana por lo general se refiere al apoyo para la adopción de conductas saludables en alimentación y actividad física, especialmente consumo diario de frutas y verduras y actividad física regular a la semana, en coherencia con las Guías Alimentarias y de Actividad Física para la población chilena (19-21). En cambio la consejería en tabaco, incentiva el desarrollo de capacidades para dejar de fumar y mantención de ambientes libres del humo de tabaco, (22). La guía para el REM define la consejería como una “relación de ayuda, entrega de información y educación que puede realizarse en una o más sesiones, que se desarrolla en un espacio de confidencialidad, escucha activa, acogida y diálogo abierto. Considera las necesidades y problemáticas particulares de cada persona y tiene como objetivo promover y fortalecer el desarrollo de las potencialidades, de manera que la persona descubra y ponga en práctica sus recursos, tome decisiones en la consecución de su estado de bienestar integral. Está dirigida a la población general y debe realizarse con enfoque de derechos, género y no discriminación, con pertinencia cultural y centrada en las necesidades de la persona” (13). BASES TEORICAS DE LA CONSEJERIA Diversas teorías describen el proceso que recorre una persona desde que reconoce la necesidad de un cambio hasta que lo consolida. Se sabe que para que las personas cambien sus conductas el conocimiento no es suficiente; se deben considerar las motivaciones, percepciones, habilidades y condiciones sociales. La Teoría de Aprendizaje Social o Teoría Social Cognitiva y las teorías de Organización Comunitaria y Ecológica junto a diferentes modelos (Creencias en Salud, Precede/Procede y Procesamiento de la Información por el Consumidor); han contribuido al desarrollo conceptual de la Consejería con propuestas operativas (2,23,24). Esta base teórica y metodológica ha mostrado su utilidad, mediante estudios de evidencias, especialmente en el ámbito de tabaco, contribuyendo a su aplicación más reciente en Salinas J. y cols. alimentación, actividad física y otros componentes de estilos de vida. Han logrado resultados satisfactorios, cuando la consejería se realiza en forma sistemática y los profesionales cuentan con habilidades básicas para su desempeño (25). Actualmente, las aplicaciones más desarrolladas y recomendadas con un uso complementario son el Modelo de Etapas de Cambio (MEC), la Entrevista Motivacional (EM) y la Estrategia de las 5A y 5R, las que a continuación se describen. Modelo de las Etapas de Cambio El MEC o Modelo Transteórico de la Etapas Cambio (26) plantea que las personas que logran cambios intencionales de sus conductas habituales, lo hacen a través de un proceso dinámico integrado por etapas, cada una de ellas con características propias más o menos marcadas. Es un modelo global, aplicable a diversas conductas adictivas y de auto cuidado. Da cuenta de los procesos de cambio identificando los diferentes niveles de predisposición (etapas de cambio) que puede mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta problema. Estas etapas son: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantención; las que se describen en el cuadro 1. En las etapas de acción y mantención pueden ocurrir recaídas, es decir el individuo vuelve a la conducta no deseada. Al iniciar un cambio difícil, la recaída suele ser la regla por lo que, lejos de tomarlo como un fracaso, debe ser interpretado como parte del proceso de cambio, sirven como oportunidades de aprendizaje y es el camino hacia la mantención. El paso por estas etapas no es lineal, puede haber avances y retrocesos e incluso saltarse etapas. El rol del profesional de la salud es ayudar a la persona, sin presionar, a moverse de una etapa a otra, avanzando de acuerdo a la situación particular de cada uno. Entrevista motivacional La EM es un tipo de intervención clínica centrada en la persona, que ayuda a explorar y resolver ambivalencias sobre una conducta, para promover cambios hacia estilos de vida más saludables. (27-29) La ambivalencia es la percepción de querer y no querer generar el cambio al mismo tiempo o querer cosas incompatibles al mismo tiempo. Es una fase natural en el proceso de cambio y se considera un aspecto normal de la naturaleza humana, no patológico. La ambivalencia es una cuestión clave a resolver para que se produzca el cambio en las personas. La EM se aplica especialmente cuando las personas no están dispuestas a hacer un intento por cambiar. Esto puede ser porque: carecen de información acerca de los daños de su conducta o de los beneficios del cambio, tienen algunos miedos o preocupaciones acerca del cambio o están desmoralizados por fracasos previos. La EM intenta ayudar a la persona a desarrollar sus propias habilidades, con vista a estimular el cambio de conducta. Sus componentes son: • Colaboración: sujeto y consejero trabajan en conjunto. Ambos son “expertos” y se respetan. Al crear una atmósfera positiva, favorece el cambio. • Evocación: consiste en extraer ideas y soluciones de las personas, después se analiza los caminos que la persona podría elegir. • Autonomía: la persona es el responsable último en elegir el camino. Esto es desafiante para los profesionales de salud, ya que implica no forzar el cambio. El objetivo central de la EM es aumentar la motivación intrínseca de la persona, de manera que el cambio surja des-


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