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431 gluten mejor”. Sin embargo, decidir cuánto gluten puede consumir el celíaco sin sufrir daño ha sido y es tema de arduo debate. Dada la dificultad de eliminar completamente el gluten de los alimentos, el consenso internacional maneja un “punto de corte”, que define cuánto gluten puede contener realmente un “alimento libre de gluten”. El Codex Alimentarius (26) es el organismo internacional que, sin tener fuerza de ley, da la recomendación general. En su última reunión (2012) fijó el punto de corte en 20 ppm (o partes por millón o miligramos de gluten por kilogramo de producto). Algunos países han decidido que la evidencia científica actual disponible sugiere que este valor debiera ser menor y voluntariamente han bajado el punto de corte para su país a <10 ppm o <3ppm. Aunque variados grupos promueven los valores de punto el corte más altos, la FDA (Food and Drug Admnistration, EEUU) en su análisis de Evaluación de Riesgo, en 2011 calculó un punto de corte seguro para proteger de una respuesta clínica y otro para la respuesta histológica a todos los celíacos, resultando ambos menores de 1ppm (27). En Chile, el Reglamento Sanitario de los Alimentos (28) fija los requerimientos que deben cumplir los productos que portan un rótulo “libre de gluten” (o símbolo de la espiga tachada), pero es escasamente fiscalizada. Establece que: i) la empresa que lo produce debe contar con un “Programa de Buenas Prácticas de Manufactura” que asegure la no contaminación cruzada en la cadena de producción, ii) el producto debe contar con una medición de prolaminas realizado en el producto terminado, listo para el consumo, menor que el punto de corte chileno (3 ppm, Decreto 134/14, 2015), y iii) las harinas y el pan deben contener las vitaminas y minerales establecidas en el artículo 350 del mismo Reglamento, para panes y harinas para uso de panificación. El mercado de alimentos sin gluten en Chile Experiencias nacionales La información local acerca del mercado de ASG es muy escasa. La adherencia a la DLG se estima difícil debido al alto consumo de pan en el país (24). La alta prevalencia de sobrepeso/obesidad (29) ha llevado a implementar numerosas campañas (30-31) tendientes a fomentar hábitos de alimentación saludables, lo que pueden haber favorecido la decisión de adoptar dietas “libre de”, incluyendo la dieta que no contenga gluten. Al no estar caracterizado, este grupo de personas que consume productos sin gluten sin tener un diagnóstico que se los exija ha hecho más difícil estimar la cuantía y las características de los cambios que han sufrido los productos sin gluten disponibles en el mercado, ya que la estimación se hacía históricamente en base al consumo que podrían tener los pacientes celíacos. Recientemente se han realizado dos estudios acerca de la disponibilidad, costo y calidad nutricional de los ASG en la Región Metropolitana. En el primero (32) se evaluaron productos frecuentemente consumidos como colaciones escolares. Siguiendo metodologías previamente descritas (33-34), se eligieron zonas representativas de los niveles socioeconómicos alto, medio y bajo, registrando las “colaciones” con y sin gluten que se ofrecían en los 5 tipos de locales de venta que exige y define el diseño utilizado (33-34): supermercados grandes de alta calidad, intermedios, de distribución, tiendas naturistas y “pequeñas tiendas de la esquina”. Se registró información acerca de los productos en que se encontró al menos un equivalente sin gluten. Estos resultaron ser lácteos (cajas de leches y yogures), cereales (en caja y en barra) y productos horneados (diversos tipos de galletas y queques). Se determinó la disponibilidad, costo y calidad nutricional (calorías totales, grasas y azúcares totales y sodio), comparando siempre los productos con y sin gluten. De los 1562 productos registrados en que hubo un equivalente sin gluten, los etiquetados “sin gluten” tuvieron menor disponibilidad, con diferencias estadísticamente significativas entre el nivel socio económico alto y bajo (chi cuadrado, p<0.05), y sus precios fueron más altos. A excepción de las calorías totales y el sodio de los cereales en el nivel socio económico alto, menos de un tercio de los productos sin gluten cumplen las recomendaciones nutricionales de FAO/ OMS. El resultado más relevante fue que solo 7,8%, 7,3% y 7,3% de los productos sin gluten tenían el total de calorías, grasas, azúcares totales y sodio dentro de las recomendaciones nutricionales, en los niveles socioeconómicos alto, medio y bajo, respectivamente (32). En un segundo estudio evaluamos la Canasta Básica Familiar Sin Gluten (CBF/SG) (35). El concepto CBF es usado en nuestro país para establecer el consumo mínimo de alimentos que deben mantener cada integrante de una familia que en promedio está formada por 4 miembros, para cubrir los requerimientos nutricionales. Se determinó la disponibilidad, costo, principales ingredientes y calidad nutricional de la CBF/SG, comparándola con la CBF habitual. Los datos se recolectaron en una de las 5 comunas de alta prioridad social del Ministerio de Desarrollo Social. Se buscaron los productos que constituían la CBF en los mismos 5 tipos de locales descritos en el estudio anterior (32) y se les buscó su equivalente sin gluten. No se encontraron supermercados que cumplían la definición de grandes/de alta calidad en el área evaluada y se identificaron “pares” sin gluten solo en el supermercado de tamaño intermedio y de distribución. De los 53 alimentos que conforman la CBF, se evaluaron los 34 que contienen gluten o existían antecedentes de estar contaminados. Solo en 19 de los 34 (55,8%) se encontró un equivalente sin gluten, los que conformaron la CBF/SG. La disponibilidad de la CBF/SG fue 42% la de la CBF habitual (36). El costo de los 19 alimentos en que se pudo hacer la comparación en un equivalente sin gluten y de bajo precio, fue $101.000/mes para los sin gluten versus $43.000/mes para los con gluten. Un estudio anterior, con metodología no enteramente comparable, en 2009 ya había descrito que la CBF/SG era más costosa que la CBF habitual (37). En nuestro estudio algunos “panes y horneados”, que fue la categoría que mostró las mayores diferencias, se observaron precios hasta 529% mayor. Asimismo, la CBF/SG en el grupo de panes y cereales tuvo menor contenido proteico hasta 69%, y los ingredientes principales se limitaron a harina de arroz, maíz y almidón de mandioca, sin ninguna fortificación. Los resultados de los estudios descritos sugieren que tanto los escolares como en general las personas que dependen de la CBF/SG tienen un problema significativo de disponibilidad y mayor costo de alimentación. El menor contenido proteico los pone en claro riesgo nutricional, lo que es especialmente relevante en los niños que tienen una mayor tasa de crecimiento. La baja disponibilidad de la CBF/SG claramente dificulta la adherencia a la DLG y favorece las complicaciones, aumentando el costo económico para la familia y el sistema de salud que la atiende. Y muy importante, claramente afecta la calidad de vida de los afectados. En resumen, el análisis de la situación chilena actual indica que los actores involucrados en el mercado de ASG deben tomar las responsabilidades que les corresponde, es decir, los individuos que requieren ASG deben exigir productos seguros, el Estado debe mejorar las normativas y fiscalizar su aplicación, y las empresas deben comprometerse La dieta sin gluten y los alimentos libres de gluten


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