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Rev Nutr 43-1

55 Diabetes gestacional, hipotiroidismo y concentracion urinaria de yodo en embarazadas. Yodurias en escolares en Paraguay INTRODUCCIÓN El concepto clásico de considerar sólo a la desnutrición como problema de salud pública en el campo de la nutrición, ha cambiado radicalmente. Es evidente que el hambre y su consecuencia directa, la desnutrición, si bien ha disminuido, aun sigue afectando a millones de seres humanos en todo el mundo, incluyendo a nuestros países de América Latina (1-2). La carencia de yodo, así como la de hierro, además de producir graves trastornos de la salud, son también responsables de problemas socioeconómicos, debido a que producen disminución de la capacidad intelectual y física de las poblaciones afectadas, condicionando el desarrollo humano, económico y social (3-4). Los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDI), han sido en el Paraguay, un problema endémico debido a su posición geográfica. Por ser un país mediterráneo muy alejado de las costas marinas, por la geología de su terreno que contiene poco yodo y por no contar con minas de sal se ve obligado a importar el 100% de la sal, tanto de consumo humano como animal e industrial. El principal indicador del estado nutricional del yodo y del impacto de la yodación de la sal de consumo humano es la concentración urinaria de yodo(5- 6).  En la práctica, se mide el yodo en una muestra ocasional de orina, pues se ha demostrado que, salvo en determinadas circunstancias, la medición del cociente yodo/creatinina (Y/C) en una muestra ocasional de orina permite evaluar la excreción urinaria de yodo en 24 horas (7). Los DDI son varios, y se deben esencialmente a la deficiente producción de hormonas tiroideas. Se caracterizan por disminuir la capacidad física e intelectual de las personas que los padecen (5). El bocio endémico es el trastorno por deficiencia de yodo más frecuente, por lo cual el esfuerzo a nivel nacional en lograr la yodación de la sal de consumo familiar ha sido incesante y sostenido con campañas de yodación que han logrado que las plantas salineras y de expendio pudieran agregar yodo a la sal logrando mejorar esta deficiencia presente por muchos años. Durante décadas el país ha sufrido déficit de yodo en la sal lo cual determinó una elevada prevalencia de bocio en la población alcanzando 48.6% de la población escolar. En 1988, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (8) lo detectó mediante una encuesta a nivel nacional. En esa oportunidad se realizó palpación de tiroides y niveles de yoduria (8-11). La estrategia principal para la eliminación sostenida de los DDI recomendada ha sido ser la yodación de la sal en forma universal. La ingesta mínima diaria de yodo recomendada para adultos es de 150 μg (220 μg para gestantes) (12) La yodación de la sal (con 76 μg de yodo por gramo) es una medida de salud pública encaminada a paliar este déficit (13). En el año 2000, los resultados del proyecto Tiroides Móvil en América Latina demostró que 79,6% de la sal yodada consumida en los hogares paraguayos era adecuada, (más de 15 ppm) y que la media de los valores de los niveles urinarios fue de 258 μg/L, teniendo en cuenta que 30% de la media se encontraba entre el valor ideal de 100 a 199 μg/L y que 46,1% estaba por sobre 300 μg/L, lo cual implicaba el riesgo de exceso de yodo. La prevalencia de bocio realizada por el método ecográfico demostró una disminución al 17% (14). Una consecuencia del exceso de yodo es el hipertiroidismo que sucede con frecuencia en sujetos de edad avanzada con bocios nodulares, pero el hipertiroidismo de Graves y el hipotiroidismo de Hashimoto ocurren también en personas con niveles de yodo en orina por sobre de 300 μg/L. El hipertiroidismo inducido por yodo se observa con frecuencia en pacientes afectados por bocio eutiroideo con deficiencia de yodo, cuando repentinamente son expuestos a exceso de yodo. Posiblemente la presencia de la función tiroidea autónoma permite la síntesis y liberación de cantidades excesivas de hormonas tiroideas. En áreas con suficiencia de yodo, el hipertiroidismo inducido por el yodo ha sido reportado en pacientes eutiroideos con previa enfermedad tiroidea, y en pacientes previamente tratados con fármacos antitiroideos por la enfermedad de Graves. Además, el exceso de yodo en pacientes con hipertiroidismo de Graves puede reducir la eficacia de los fármacos antitiroideos, por lo cual el control sostenido y el monitoreo constante es necesario a fin de evitar tanto el déficit como el exceso de los niveles de yodo en la sal (15-17). Teniendo en cuenta esto, se ha estudiado una población diversa en el área rural y urbana a fin de obtener los valores de yoduria. Un objetivo de este trabajo fue determinar el estado nutricional del yodo midiendo los niveles urinarios de la población escolar en 17 departamentos del Paraguay, para evaluar el alcance logrado con los programas del ICCIDD y del Ministerio de Salud con la implementación de la yodación de la sal de consumo familiar, las características de la población y los niveles urinarios alcanzados con las sales yodadas de expendio por industrias nacionales de producción. La mediana de la concentración urinaria de yodo en orina es un biomarcador de la ingesta de yodo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que la mediana urinaria de la ingesta de yodo en el rango de 100-199 μg/L es adecuada y el rango entre 200-299 μg/L es más que adecuada. Se conoce que la tiroglobulina es un promisorio biomarcador tanto de la deficiencia como del exceso de yodo (18). El hipotiroidismo subclínico en el embarazo es definido como aquel que presenta un nivel de TSH por sobre el rango de referencia y con una concentración de L-Tiroxina dentro de límites normales. Ocurre en 4% en China, 6,8% en Bélgica y en el Norte de España en 13,7%.(19). Es sabido que el hipotiroidismo subclínico produce aborto en 71,4% de los casos (20), parto prematuro en 7,2%, si hay un tratamiento inadecuado con Levotiroxina. En el hipotiroidismo pleno, el aborto puede ocurrir hasta en 60% de los casos y el parto prematuro en 20%, sin embargo, las pacientes embarazadas tratadas adecuadamente llegan a término en 100% para los hipotiroidismos plenos y y en 90,5% en los hipotiroidismos subclínicos, sin abortos en ninguno de los casos. Las guías de la Asociación Americana y Latinoamericana de Tiroides, consideran en el embarazo niveles normales de TSH bajo 2.50 (μUI/l) en el primer trimestre, y bajo 3.0 (μUI/l) en el segundo y tercer trimestres, por los potenciales beneficios, especialmente, en las pacientes con anticuerpos anti TPO positivos. Las dosis de Levotiroxina sódica recomendadas para mantener estos valores de TSH han sido variables y basadas en la práctica de cada profesional. (21,40). Sabemos que durante el embarazo aumenta la secreción y la resistencia de insulina y disminuye su sensibilidad. En el embarazo normal existe hiperplasia de células Beta (ß) pancreáticas, con aumento de la insulina en el estado inicial y un aumento progresivo de la resistencia a la insulina. En un embarazo con diabetes gestacional hay más resistencia a la insulina y pobre compensación de las células ß. La inhabilidad para incrementar la secreción de insulina en compensación con la insulina resistencia adquirida durante el embarazo resulta en la Diabetes Mellitus Gestacional (22). El dosaje de los niveles de glucosa o de la prueba a la


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